Клинические проявления, классификация, диагностика и лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала. Обзор литературы.

Актуальность, определение, патофизиология и классификация стенозов.

В последние десятилетия в Российской Федерации болезни периферической нервной системы занимают ведущее место в общей структуре заболеваемости взрослого населения и составляют 48-52%, при этом 77% из них приходится на вертеброгенную патологию [2,56]. По данным материалов ВОЗ, боль в спине является второй по частоте причиной обращаемости к врачу и третьей по частоте госпитализаций. В неврологических стационарах до 80% больных составляют пациенты, страдающие дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [22,28,29,47,49,55,63].
Дегенеративный стеноз позвоночного канала в настоящее время служит самой частой причиной временной нетрудоспособности лиц старше 45 лет. [22,41,65]. При этом пояснично-крестцовая локализация дегенеративного поражения определяется более чем у 60% больных. Необходимость в хирургическом лечении составляет, по разным данным, от 2,0 до 12,0% [30,38,39,45,53].

Еще в 1955 году датский нейрохирург Henk Verbeist дал определение стеноза позвоночного канала, как его сужение вызванное аномально малым среднесаггитальным диаметром, а также выделил симптомы перемежающейся хромоты, обусловленные данными изменениями [73].

В дальнейшем определение претерпело некоторые изменения и в настоящее время большинство авторов под стенозом позвоночного канала подразумевают врожденное или приобретенное несоответствие костно-фиброзного футляра объему расположенных в нем нервно-сосудистых образований, в результате уменьшения высоты межпозвонкового диска, артрозных изменений фасеточных суставов, выпячивания фиброзного кольца и прочих дегенеративных изменений позвоночных структур [8,9,15,22,41,49,50,63,69,71].

Большинство работ, посвященных исследованию изменений при стенозе позвоночного канала, связывают их с микротравмами, возникающими в результате дегенеративного процесса [22,35,43]. Начальным этапом патогенеза стеноза позвоночного канала является дегидратация пульпозного ядра [20,62], которую связывают с нарушениями свойств коллагена и протеогликанов, являющихся важными компонентами диска. [27].

При ДДЗП снижается абсолютное количество протеоглкианов, обладающих высокой гидроскопичностью (хондроитинсульфаты С, А, кератосульфат, гиалуроновая кислота). При этом сами протеогликаны деполимеризуются, меняется их соотношение: увеличивается количество кератинсульфата по отношению к хондроитинсульфату, что наряду с изменениями коллагена приводит к ухудшению эластических свойств и прочности пульпозного ядра. [36]. Со временем диск подвергается фиброзированию и дезорганизации, гистологически трансформируясь в аморфный волокнистый хрящ без выраженного разделения на пульпозное ядро и окружающее фиброзное кольцо [26].

Экспериментально доказано, что деградационные процессы быстрее происходят в механически травмируемых дисках, чем объясняют авторы избирательное поражение пояснично-крестцового отдела примерно в 92% случаев [50,52]. При дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночных сегментов происходит снижение подвижности позвоночника на этих уровнях с сопутствующим увеличением подвижности на соседних уровнях. Позвоночник отвечает ростом костных образований в верхних и нижних краях тела позвонка (остеофиты), которые могут образовываться спереди или кзади. Остеофиты, образованные кзади, сужают межостистый диаметр и приводят к стенозу бокового кармана, в результате нервные корешки оказываются сдавленными. Кроме того, артрозная дегенерация может вызывать гипертрофию фасеточных суставов, образование синовиальной кисты, что приводит к дальнейшему сужению позвоночного канала и корешковых отверстий. При этом желтая связка подвергается фиброзной гипертрофии. Весь этот механизм направлен на попытку стабилизации возникшей мобильности позвоночно-двигательного сегмента. [4, 63].

Если описанный процесс не приводят к стабилизации или спонтанному блоку позвоночно-двигательного сегмента, то развивается манифестация нестабильности или дегенеративного спондилолистеза [69]. Эти патофизиологические изменения также приводят к компрессии нервных корешков, которая зависит от положения позвоночника [21,22,43].

Для оценки стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника до сих пор нет единой применяемой системы классификации и диагностических критериев. Так Arnoldi et al. (1976) предложили классификацию стеноза на основании его анатомических критериев: выделяют центральный и латеральный стенозы в зависимости от локализации компрессии нервных структур [15]. Дегенеративные изменения, вызванные центральным стенозом, могут повести за собой возникновение латерального стеноза, тогда как латеральный стеноз может развиваться самостоятельно. Кроме того классификация стеноза по его локализации была предложена Абакировым М.Б [1], где помимо центрального и латерального стенозов, был выделен сочетанный стеноз, обусловленный сочетанием латерального и центрального стеноза на одном или нескольких уровнях.

Также стеноз позвоночного канала может быть классифицирован на основании этиологии. Данная классификация была предложена Akkerveeken в 1996, включает в себя первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный) стенозы[71]. Первичный стеноз предполагает сужение позвоночного канала, вызванное врожденными пороками (спинальная дизрафия, отсутствие сегментации позвоночника, костная гипертрофия дуги позвонка) и дефектами постнатального развития (гиперостоз, преждевременное оксотененеие дуги, синдром Моркио) и встречается довольно редко, до 9% случаев [74].

При вторичном стенозе нормально развитый позвоночный канал сужается под воздействием дегенеративных изменений, спондилолистеза, может возникать по причине рубцевания тканей из-за предшествующего хирургического вмешательства (гипертрофия и склерозирование желтой связки, постоперационный фиброз), межпозвонковых грыж или комбинации этих условий. Реже причинами возникновения вторичного стеноза могут являться переломы, инфекционные или системные заболевания, опухоли [40].

В течение последних 10 лет был выпущен ряд статей о системе классификации стенозов на основании МРТ.

В попытке улучшить радиологический параметр измерения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника была разработана система оценки основанная на морфологическом состоянии дурального мешка на T2-взешенных осевых изображения поясничного отдела позвоночника [64].

Классификация подразумевает деление стеноза на 4 класса, при этом 1й класс делится на 4 подгруппы. Классификация основывается на соотношении площади сечения спинномозговой жидкости к нервным корешкам отображаемых на T2 осевых изображениях и соотносит различных схемы расположения нервных корешков относительно дурального мешка.

Классификация стеноза, основывающаяся на МРТ изображениях (рис.1).

Стеноз класса A: внутри дурального мешка ярко видна спинномозговая жидкость (СМЖ), но ее распределение является неоднородным.

A1: корешки расположены дорсально и занимают менее половины площади дурального мешка.
A2: корешки расположены дорсально, в форме подковы, касаясь твердой мозговой оболочки.
A3: корешки лежат сверху и занимают более половины площади дурального мешка.
A4: корешки расположены в центре и занимаются большую часть пространства дурального мешка.

Стеноз класса B: корешки занимают все пространство дурального мешка. Некоторое количество спинномозговой жидкости присутствует, придавая структуре дурального мешка зернистость.

Стеноз класса C: нервные корешки не обнаруживаются, дуральный мешок демонстрирует однородный серый сигнал без видимого сигнала спинномозговой жидкости. Позади обнаруживается эпидуральный жир.

Стеноз класса D: в дополнении к тому, что невозможно обнаружить нервные корешки не визуализируется и эпидуральный жир позади.

Класс A определяется как отсутствие или незначительный стеноз, B как умеренный стеноз, C как тяжелый стеноз, и D как крайне тяжелый стеноз.

Диагностика

Существует большое разнообразие в диагностических критериях стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, хотя они далеко не всегда четко определены и не обеспечивают полной диагностики патологии [18,28].

По мнению большинства авторов, наиболее частым и специфичным синдромом при стенозе позвоночного канала поясничного отдела позвоночника является нейрогенная перемежающаяся хромота [18,29,44,60,54 et al.]. Она проявляется в виде одно- или двустороннего дискомфорта в области ягодиц, тазобедренных суставов, бедер и ног, который усиливается при ходьбе и в положении стоя. Считается, что нейрогенная хромота вызывается ишемией пояснично-крестцовых корешков в результате повышенных метаболических потребностей при движениях с одновременно нарушенным кровоснабжением корешков в результате их сдавления окружающими структурами [3].

Согласно многочисленным наблюдениям было установлено, что от 75 до 93% пациентов жалуются на боль в поясничном отделе позвоночника, 56-75% пациентов испытывают ограничение физической активности, от 55 до 65% испытывают онемение, а у 37-46% пациентов наблюдается слабость в нижних конечностях. Также при данном заболевании могут быть нарушены функции мочевого пузыря и кишечника, что наблюдается у 0,1%-2% пациентов. [37,39,63,67].

В качестве диагностических процедур для постановки диагноза и выбора правильной тактики лечения стеноза позвоночного канала многие авторы предлагают выполнить радиологические (рентгенография, МРТ, КТ) и ультразвуковые исследования, а также электронейромиографию.

Для определения степени выраженности дегенеративно-дистрофического процесса в поясничном отделе позвоночника многие авторы рекомендуют выполнить спондилограммы в прямой и боковой проекциях. С помощью данного метода определяется наличие спондилолистеза, сужение дискового пространства, остеофитов, аномалий развития (spina bifida, люмбализация, сакрализация и т.п.) и деформаций, а также гипертрофию фасеточных суставов. Так же при боковой рентгенограмме определяют наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поврехностью дуги у основания остистого отростка, в норме он составляет от 22-25 мм. Минимальный нормальный размер составляет 15 мм, а резко выраженный стеноз Широкое применение в диагностике стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника получила КТ. Большинство автором сходится на том что КТ является способом изучения костных структур и качества костной ткани для уточнения тактики ведения хирургического вмешательства. Также в обязательном порядке КТ рекомендуется проводить для диагностики стеноза позвоночного канала, когда метод МРТ недоступен или противопоказан (например, для пациентов с кардиостимулятором, клаустрофобией, выраженным болевым синдромом). По мнению авторов к основным недостаткам данного метода можно отнести высокую лучевую нагрузку.

По мнению большинства авторов, основным рекомендованным методом радиологического исследования является МРТ, так как позволяет определить размер, форму и анатомическое строение патологии, обеспечивает отличную контрастность мягких тканей, что позволяет с высокой точностью оценить патологию дурального мешка и компрессию нервных образований [19,21,23,26,27,41,et al.].

В сложных ситуациях может требоваться КТ миелография. Она позволяет интерпретировать стеноз позвоночного канала при сколиозе, дать «функциональную информацию» о степени стеноза, но является не безопасным методом и зачастую требует госпитализации пациента в стационар [25,76].

Такой метод исследования как электронейромиография при дифференциальной диагностике помогает дифференцировать сосудистую перемежающуюся хромоту, являющейся результатом заболеваний периферической сосудистой системы, от нейрогенной перемежающейся хромоты [54].

Методы лечения

Все авторы сходятся на том, что существует два основных варианта лечения стеноза позвоночного канала: консервативный и хирургический.

Консервативные методы лечения

Согласно исследованиям Theodoridis et al. стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника хорошо поддается многопрофильной консервативной программе лечения с концентрацией на физиотерапии, эпидуральных инъекциях, поведенческой терапии (смена образа жизни) и специальных упражнениях, направленных на укрепление спины (табл.1) [45,68]

Однако другие авторы пришли к выводу, что людям со стенозом позвоночного канала и наличием нейрогенной перемежающейся хромоты консервативное лечение нецелесообразно с точки зрения отдаленных результатов [65]. При этом, несмотря на отсутствие консенсуса вокруг рекомендаций по лечению стеноза позвоночного канала, особенно сопровождающегося нейрогенной перемежающейся хромотой, первично рекомендуется назначать пациентам консервативное лечение. В соответствии с усредненными статистическими данными, эффективность консервативного лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника составляет 32-60 % [50,56].

Оценка эффективности консервативного лечения по мнению разных авторов не имеет однозначного критерия и длительности периода проведения лечебных мероприятий и по разным данным составляет период от 3 месяцев до 2 лет [47,50,63,66].

Хирургические методы лечения

Показание к хирургическому лечению стеноза позвоночного канала существует в случаях согласованности клинических проявлений и данных радиологических исследований после применения адекватных терапевтических консервативных мер. Общепринято, что хирургическое лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника является выборной процедурой, стремящейся улучшить качество жизни пациентов с ярко выраженным, не купированным консервативным лечением, болевым синдромом в спине или ногах, а также с ограничением способности к ходьбе [10]. Поэтому считается обоснованным применение хирургического вмешательства только у пациентов с умеренными или тяжелыми болевыми синдромами. Следует с осторожностью применять эту методику в случаях сомнения в результатах, неярко выраженных клинических симптомах или нереалистичных ожиданий пациента [42].

Декомпрессия (открытый доступ)

Основная цель применения хирургического вмешательства при лечении поясничного отдела позвоночника поясничного отдела позвоночника – декомпрессия нервных структур, которые подвергались давлению, облегчение болевых симптомов и улучшение качества жизни. Особенность применения конкретной хирургической техники зависит от локализации стеноза, количества уровней, подвергшихся сужению, деформации или нестабильности, опыта и наличия предыдущих операций и предпочтений хирурга [66].

Можно выделить следующие основные хирургические техники по проведению декомпрессии через открытый доступ:

  • Ламинэктомия
  • Ламинотомия
  • Фораминотомия

Ламинэктомия является техникой полного удаления ламины, части гипертрофированного фасеточного сустава, остистого отростка и утолщенных связок, тем самым обеспечивая доступ к подвергающимся компрессии нервным структурам и освобождая их от сдавления [78]. В настоящее время техника ламинэктомии является «золотым стандартом» лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с доказанной эффективностью от 70 до 80% [32]. Однако, часть авторов указывают на то, что техника декомпрессионной ламинэктомии недостаточно эффективна с точки зрения развития нестабильности позвоночника. Данный риск по разным оценкам варьируется от 17.3 до 32% [49,76]. При этом для ликвидации данного осложнения может потребовать дополнительное хирургическое вмешательство [75].

Ламинтомия является техникой удаления небольшой части ламины и связок, зачастую только с одной стороны, но возможно и билатеральное проведения операции. Использование данного метода позволяет снизить шанс возникновения нестабильности нежели при ламинэктомии, чем снизить вероятность повторных операций [60]. При этом нельзя исключать ламинэктомию, поскольку зачастую она оказывается более эффективной с точки зрения обеспечения декомпрессии нервных структур.

Фораминотомия является техникой удаления костных структур из межпозвонкового отверстия при этом сохраняя максимальную подвижность оперируемого сегмента позвоночника. Данный метод применяется, когда в результате дегенеративных изменений диска уменьшается межпозвонковое отверстие и возникает давление на нервный корешок. При данной технике сводятся к минимуму вероятность развиятия нестабильности позвоночных сегментов, а в следствие и проблемы связанные с необходимостью фиксации и частоту осложнений оперируемых сегментов [59].

Декомпрессия с применением фиксации

Данная техника предполагает применение ламинэктомии в комплексе с артродезом или инструментальной фиксацией смежных отделов позвоночника. Артродез позвонков обычно достигается применением аутологенных или алогенных костных трансплантатов при этом может быть применена инструментальная фиксация с целью улучшения степени фиксации и исправления деформации. В качестве инструментов фиксации применяется трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF) или задний межтеловой спондилодез (PLIF).

Если для проведения декомпрессии при лечении стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника есть определенные клинические критерии, подтвержденные радиологическими исследованиями, то для проведения декомпрессии с применением фиксации до сих пор нет однозначных критериев.

По исследованиям некоторых авторов критерии можно разделить на два вида: дооперационные и интраоперационные [55]. К дооперационным критериям можно отнести: неудовлетворительные результаты операций на позвоночнике, перенесенных пациентом ранее, дегенеративный спондилолистез, дегенеративный сколиоз или кифоз, увеличенное междисковое пространство, спондилозиз. К интраопреационному критерию относится масштабная декомпрессия.

При этом применение инструментальной фиксации по некоторым исследованиям влияет на степень фиксации, но не оказывая большого влияния на скорость восстановления [30]. Часть исследований показывает, что применение фиксации во время декомпрессии при лечении стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника приводит к значительному удорожанию операции, при этом не оправдывая ее эффективности [47]

Минимальноинвазивная декомпрессия

Длительная ретракция многораздельной мышцы во время открытой операции может привести к атрофии и нарушению кровоснабжения, и как результат послеоперационный период будет сопровождаться хронической болью в спине в связи с нарушением биомеханики поддерживающего связочного аппарат [34]. При этом также могут быть повреждены задние ветви спинномозговых нервов и другие чувствительный нервные структуры. В последнее время широкое распространение произошел всплеск развития микроэндоскопических процедур, направленных на уменьшение инвазивности. В 1997 Foley et al. впервые представил малоинвазивную ламинэктомию с использованием небольших надрезов с целью снижения кровопотери, уменьшения боли и снижения сроков госпитализации [24].

При этом согласно исследованиям минимально инвазивная двустороння декомпрессия может быть успешно выполнена с помощью одностороннего подхода [58].

Alimi et al. исследовали пациентов с предоперационным спондилолистезом и без него, которым проводилась минимально инвазивная тубулярная ламинэктомия в период с 2004 по 2011 годы. В среднем улучшение индекса Освестри составило в среднем 16%, а результаты по ВАШ оценки боли в спине на 2.75 пункта и боли в ногах на 3 пункта по сравнению с результатами до операции. При этом уровень повторных операций по поводу возникновения нестабильности был ниже по сравнению с методом открытой ламинэктомии [12].

Частота осложнений и стоимость операций.

Согласно ретроспективному анализу частоты осложнений, в период с 2002 по 2009 годы, у пациентов, которым проводилась декомпрессия с применением фиксации, наблюдалась очень высокая частота осложнений в течение первых 90 дней после операции по сравнению с пациентами, которым проводилась декомпрессия без применения фиксации [47].

Выводы

Уровень исследования и понимания стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника в настоящий момент не покрывает очень много областей, в особенности классификацию стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с целью дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения. Хирургическое лечение с целью декомпрессии признано «золотым стандартом», хотя существуют относительно ограниченные данные в использовании хирургического вмешательства в качестве метода лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника.

Список литературы

1. Абакиров М.Д. «Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника: : Дис. … д-ра мед.наук : 14.01.15 / РУДН. – Москва, 2011».

2. Бучнов, А. Д., А. И. Лупанов, et al. (2006). «Медико-социальные аспекты здоровья и качества жизни военнослужащих с заболеваниями позвоночника» // Вестник Российской военно-медицинской академии. — №2(16). – С. 76-80.»

3. Гринберг М.С. Нейрохирургия /пер. с англ. – М. : МЕДпресс информ, 2010.

4. Луцик А.А., Епифанцев А.Г., Крутько А.В., Колотов Е.Б., Аминов Р.Р., Бондаренко Г.Ю. «Дорсальные и вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции при одноуровневом комбинированном латеральном стенозе поясничного отдела позвоночника» // Хирургия позвоночника, 2012, №1, С. 54–61.

5. Макиров С. К. (2006) «Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника: Дис. … д-ра мед.наук : 14.00.22 / ММА им. И.М. Сеченова. – Москва, 2006.»

6. Поздеева Н.А., Сороковиков В.А., Немаров А.А. Диагностика нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Бюллетень ВСНК СО РАМН, 2007, 1 (53).

7. Попелянский, Я. Ю. (2003). «Ортопедическая неврология. М: МЕДпресс-информ.»

8. Тюлькин О.Н., Щедренок В.В., Захматова Т.В., Каурова Т.А., Могучая О.В. «Опыт хирургического лечения стеноза позвоночного канала у пациентов с дегенеративными заболеваниями шейного и поясничного отделов позвоночника» // Хирургия позвоночника, 2011, № 4, С.69–74.

9. Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Шулев Ю.А., Орлов В.П., Надулич К.А., Теремшонок А.В. «Ортопедические аспекты хирургического лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника» // Хирургия позвоночника, 2005, № 3, С.61-70.

10. Abraham P, Rennert RC, Martin JR, Ciacci J, Taylor W, Resnick D, Kasper E, Chen CC. The role of surgery for treatment of low back pain: insights from the randomized controlled Spine Patient Outcomes Research Trials. Surg Neurol Int. 2016 Apr 13

11. Alam WCA. Radiological evaluation of lumbar intervertebral instability. Ind J Aerospace Med. 2002;46:48–53.

12. Alimi M, Hofstetter CP, Pyo SY, Paulo D, Härtl R. Minimally invasive laminectomy for lumbar spinal stenosis in patients with and without preoperative spondylolisthesis: clinical outcome and reoperation rates. J Neurosurg Spine 2015; 22:339–352.

13. Amato E et al. Can Contrast Media Increase Organ Doses in CT Examinations? A Clinical Study. American Journal of Roentgenology. 2013;200: 1288-1293.

14. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleas F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management? A prospective 10-year study. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1424-35.

15. Aota Y, Niwa T, Yoshikawa K, Fujiwara A, Asada T. Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Myelography in the Presurg, Saiko T. Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Myelography in the Presurgical Diagnosis of Lumbar Foraminal Stenosis. SPINE 2007, 32, 8, pp 896–903

16. Arnoldi CC, Brodsky AE, Cauchoix J, et al. Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes. Definition and classification. Clin Orthop Relat Res 1976;(115):4-5.

17. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:936-43.

18. Atlas SJ, Delitto A. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop 2006;443:198-207.

19. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg [Am]. 1990;72:403-408.

20. Beattie PF. Current understanding of lumbar intervertebral disc degeneration: a review with emphasis upon etiology, pathophysiology, and lumbar magnetic resonance imaging findings. J OrthopSportsPhysTher38(6): 329-340

21. de Graaf I, Prak A, Bierma-Zeinstra S, Thomas S, Peul W, et al. Diagnosis of Lumbar Spinal Stenosis: A Systematic Review of the Accuracy of Diagnostic Tests. Spine 2006;31: 1168-1176.

22. Daffner SD, Wang JC. The pathophysiology and nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis. Instr Course Lect. 2009;58:657-68.

23. De Schepper EIT, Overdevest GM, Suri P, et al. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: an updated systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine 2013;38:E469-81.

24. Foley KT, Smith MM: Microendoscopic discectomy. Tech Neurosurg1997; 3:301-307

25. Fortin JD, Wheeler MT. Imaging in Lumbar Spinal Stenosis. Pain Physician. 2004;7:133-139

26. Gallucci M, Limbucci N, Paonessa A, Splendiani A. Degenerative disease of the spine. Neuroimaging Clin N Am. 2007 Feb;17(1):87-103.

27. Gallucci M, Puglielli E, et al. Degenerative disorders of the spine. EurRadiol15(3), 2005: 591-598.

28. Genvey S., Atlas SJ, Katz JN. Variation in eligibility criteria from studies of radiculopathy due to a herniated disc and of neurogenic claudication due to lumbar spinal stenosis: A structured literature review. Spine (Phila Pa 1976). 2010 April 1; 35(7): 803–811.

29. Genvey S., Atlas SJ. Lumbar Spinal Stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 April ; 24(2): 253–265.

30. Gibson JNA, Waddell G, Grant IC. Surgery for degenerative lumbar spondylolysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000.

31. Guiot BH, Khoo LT, Fessler RG. A minimally invasive technique for decompression of the lumbar spin.Spine. 2002;27(4):432–438

32. Haddadi K, Ganjeh Qazvini HR Outcome after Surgery of Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Comparison of Bilateral Laminotomy, Trumpet Laminectomy, and Conventional Laminectomy. Front Surg. 2016 Apr 8;3:19

33. Hayes MA, Howard TC, Gruel CR, Kopta JA. Roentgenographic evaluation of lumbar spine flexion-extension in asymptomatic individuals. Spine (Phila Pa 1976). 1989 Mar

34. Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine 1996;21:2763–9.

35. Hsiang JNK. Spinal Stenosis Neurosurgery. eMedicine, 2009

36. Iatridis, J. C., J. J. MacLean, et al. «Measurements of proteoglycan and water content distribution in human lumbar intervertebral discs.» Spine, 2007 (PhilaPa 1976)32(14): 1493-1497

37. Issack PS, Cunningham ME, Pumberger M, Hughes AP,Cammisa F. Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg 2012; 20: 527-535

38. Jacobs WCH, Rubenstein SM, Willems PC, Moojen WA, Pellise F, Oner CF, Peul WC, Tulder MW. The evidence on surgical interventions for low back disorders, an overview of systematic reviews. Eur Spine J. 2013 Sep; 22(9): 1936–1949

39. Jonnson B, Stromqvist B: Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine : a prospective, consecutive study of 300 operated patients. J Bone Joint Surg Br 1993, 75:381-384.

40. Johnsson KE, Rosen I, Uden A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Acta Orthop Scand Suppl.1993;251:67–68

41. Kalff R, Ewald C, Waschke A, Gobisch L, Hopf C. Degenerative Lumbar Spinal Stenosis in Older People. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(37): 613−24.

42. Katz IN, Lipson SJ, Larson MG, et al. The outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar stenosis. J Bone Joint Surg [Am] 1991;73-A:809-16.

43. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, Reilly J. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine (Phila Pa) 1978; 3:319-328.

44. Konno S , Hayashino Y , Fukuhara S , et al. Development of a clinical diagnosis support tool to identify patients with lumbar spinal stenosis . Eur Spine J 2007 ; 16 : 1951 – 7 .

45. Kovacs FM, Urrútia G, Alarcón JD. Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis: a systematic review of randomized controlled trials. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Sep 15; 36(20):E1335-51.

46. Kunogi J, Hasue M. Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal nerve root compression. Spine 1991;16:1312-20.

47. Lad SP, Babu R, Ugiliweneza B, Patil CG, Boakye M. Surgery for Spinal Stenosis: Long-Term Reoperation Rates, Health Care Cost, and Impact of Instrumentation. Spine; 2014; 39(12); 978 – 987
48. Lederman E. J The myth of core stability. Bodyw Mov Ther. 2010 Jan; 14(1):84-98.

49. Lee SY, Kim TH, Oh JK, Lee SJ, Park MS. Lumbar Stenosis: A Recent Update by Review of Literature. Asian Spine J 2015;9(5):818-828

50. Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ. 2016 Jan 4;352

51. Manelfe, C. (1995). «Early changes in degenerative and disc diseases / C. Manelfe // 9th European Congress of Radiology. — Viena. — P. 132.»

52. Manusov EG. Evaluation and diagnosis of low back pain.Prim. Care 39 2012 (3): 471–9.

53. Moojen WA, Arts MP, Bartels RH, Jacobs WC, Peul WC.  Effectiveness of interspinous implant surgery in patients with intermittent neurogenic claudication: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2011 Oct; 20(10):1596-606.

54. Nadeau M, Rosas-Arellano M, Gurr K, et al. The reliability of differentiating neurogenic claudication from vascular claudication based on symptomatic presentation. Can J Surg 2013;56:372-7.

55. Omidi-Kashani F, Hasankhani EG, Ashjazadeh A. Lumbar Spinal Stenosis: Who Should Be Fused? An Updated Review. Asian Spine J 2014;8(4):521-530

56. Ohtori S, Yamashita M, Murata Y, Eguchi Y, et al. Conservative and surgical treatment improves pain and ankle-brachial index in patients withlumbar spinal stenosis. Yonsei Med J. 2013 Jul;54(4):999-1005

57. Otani K, Kikuchi S, Yabuki S, Igarashi T, Nikaido T, Watanabe K, Konno S. Lumbar spinal stenosis has a negative impact on quality of life compared with other comorbidities: an epidemiological cross-sectional study of 1862 community-dwelling individuals. ScientificWorldJournal. 2013; 2013

58. Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilateral Decompressive Surgery in Lumbar Spinal Stenosis Associated With Spondylolisthesis: Unilateral Approach and Use of a Microscope and Tubular Retractor System Neurosurg Focus. 2002;13(1)

59. Park YK, Moon HJ, Kwon TH, Kim JH. Long-term outcomes following anterior foraminotomy for one- or two-level cervical radiculopathy Eur Spine J. 2013 July; 22(7): 1489–1496

60. Pao JL, Chen WC, Chen PO. Clinical outcomes of microendoscopic decompressive laminotomy for degenerative lumbar spinal stenosis Eur Spine J. 2009 May; 18(5): 672–678

61. Porter RW. Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 1996;21:2046-52.

62. Raj, P.P. (2008). «Intervertebral disc: anatomy-physiology-pathophysiology-treatment.» Pain Pract. 8(1):18-44.

63. Saleh A, Sadeghpour R, Kang KK (2013) Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: Diagnosis and Management. J Spine S2:005.

64. Schizas C, Theumann N, Burn A, et al. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(21):1919–1924

65. Schneider M, Ammendolia C, Murphy D, et al. Comparison of non-surgical treatment methods for patients with lumbar spinal stenosis: protocol for randomized controlled trial. Chiropr Man Ther 2014;22:19.

66. Sengupta DK, Herkowitz HN. Lumbar spinal stenosis. Treatment strategies and indications for surgery. Orthop Clin North Am 2003;34:281-95.

67. Sekiguchi M1, Wakita T, Otani K, Onishi Y, Fukuhara S, Kikuchi S, Konno S. Lumbar spinal stenosis-specific symptom scale: validity and responsiveness. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Nov 1;39(23):E1388-93

68. Theodoridis T, Kramer J, Kleinert H. Conservative treatment of lumbar spinal stenosis — A review. Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie. 2008;146(1):75-79.

69. Thome C, Borm W, Meyer F. Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. Current Strategies in Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2008 May; 105(20): 373–379.

70. Thome C, et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis:a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neuro-surg Spine. 2005;3(2):129-41.

71. Tsai RY, Yang RS, Bray RS Jr. Microscopic laminotomies for degenerative lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord (1998) 11:389–94.

72. Van Akkerveeken R Classification and treatment of spinal stenosis. In: Wiesel SW, Weinstein JN, Herkowitz H, Dvorak J, Bell G, editors. The lumbar spine. Philadelphia (PA): W.B. Saunders; 1996. p. 724-36.

73. Verbeist H. Further experiences on the pathological influence of a developmental narrowness of the bony spinal canal. J Bone Joint Surg Br 1955;37-B:576-83

74. Wildermuth S, Zanetti M, Duewell S, et al. Lumbar spine: quantitative and qualitative assessment of positional (upright flexion and extension) MR imaging and myelography. Radiology. 1998;207(2):391-8.

75. Wong AP, Smith ZA, Lall RR, Bresnahan LE, Fessler RG The Microendoscopic Decompression of Lumbar Stenosis: A Review of the Current Literature and Clinical Results Minim Invasive Surg. 2012.

76. Yaman O, Ozdemir N, Dagli AT, Acar E, Dalbayrak S, Temiz C. A Comparison of Bilateral Decompression via Unilateral Approach and Classic Laminectomy in Patients withLumbar Spinal Stenosis: A retrospective Clinical Study. Turk Neurosurg. 2015;25(2):239-45

77. Yamazaki T, Suzuki K, Yanaka K, Matsumura A. Dynamic computed tomography myelography for the investigation of cervical degenerative disease. Neurol Med Chir (Tokyo). 2006 Apr;46(4):210-5.

78. Yang B, Chen R, Xie P, Liu B, Dong J, Rong L. Microendoscopic decompression via unilateral approach for lumbar spinal stenosis. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2011